关于印发《莱州市“医疗服务质量提升效益年”活动实施方案》的通知

关于印发《莱州市“医疗服务质量提升效益年”活动实施方案》的通知

莱卫发〔2023〕18号

各医疗卫生机构：

为贯彻落实卫生健康系统“一三五十”工作推进思路，建立以“病人为中心、以质量为核心”的服务理念，全面推进医疗机构医疗质量提升，保障医疗安全，为群众提供优质、安全、便捷、温馨的医疗服务，实现“零差错、零事故”管理目标，经卫生健康局党组研究，决定组织开展莱州市“医疗服务质量提升效益年”活动。现将本次活动实施方案印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

莱州市卫生健康局

2023年3月15日

莱州市“医疗服务质量提升效益年”活动实施方案

为深入学习党的二十大精神，结合市卫生健康局“一三五十”工作推进思路，进一步推动我市各级医疗机构规范执业行为、改善就医环境、保障质量安全、提升服务水平，实现高质量、可持续、规范化运营和发展，制定本实施方案。

一、活动主题

狠抓医疗质量，提升服务能力。

二、活动目标

通过本次活动，督促我市各级各类医疗机构进一步加强医院内涵建设，全面实现“两个改善、两个提升、一个满意”工作目标（即医疗就医环境、医患和谐关系明显改善，医院管理水平、医疗服务质量有效提升，人民群众看病就医满意度进一步增强），切实为提升医疗行业形象、推进医疗事业发展、增进人民健康福祉、构建和谐社会环境提供坚强保障。

三、活动范围

全市各级各类医疗机构。

四、活动原则

（一）完善制度与规范行为并重。良好的管理制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本所在。严格要求医疗机构和医务人员按照管理制度规范医疗行为，是依法执业、提高医疗服务质量安全水平的重要保障。

（二）全面梳理和重点整治结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

（三）专项活动与长效机制统一。医疗机构要落实主体管理责任，按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。市卫生健康局将对我市医疗机构进行全面检查，在“医疗服务质量提升效益年”活动的基础上，探索建立医院管理长效机制，持续提升医院管理能力。

五、活动内容

（一）规范依法依规执业

1.机构设置、诊疗科目和技术、人员资质合法。

2.依法按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动,认真落实《医疗技术临床应用管理办法》,开展与本单位功能和任务相适应的医疗技术服务。

3.建立医疗技术分级分类、监督评价制度,做好限制类医疗技术临床应用备案、医疗美容主诊医师备案和诊疗项目备案等工作,对医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。

（二）规范公示公告

4.在门诊大厅显著位置公示机构及人员注册执业信息、药品、检查以及诊疗价格等收费信息、医院投诉管理部门办公地点和联系方式，接受社会监督。

5.向患者公开服务信息（包括服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等）、医疗纠纷处理的途径和程序、按照规定提供医疗文书等信息资料服务等。

6.公示开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况。

7.在诊疗活动中如实向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗等存在一定危险性、可能产生不良后果的，按规定告知医疗风险、替代医疗方案等，并取得其书面同意。

（三）规范医疗服务

8.医院门诊大厅、急诊大厅、住院大厅等有布局分布图，有明确的就诊及出入院流程。

9.医疗机构各级各类工作人员挂牌上岗，仪表端庄，态度和蔼，服务真诚，礼让患者，首诊负责。充分履行告知义务，尊重患者的知情权、同意权、选择权，主动邀请患者参与医疗安全活动，为患者及其家属提供相关健康教育知识，构建和谐医患关系。

10.进一步提高门诊服务能力、缩短就诊及检查等候时间、优化就医环境、实现便捷就医、改善就医体验。

11.二级及以上医疗机构全面推行预约诊疗服务，鼓励基层卫生机构开展预约。三级医院预约时段精确到20分钟，二级医院精确到30分钟，提供多种预约方式，引导患者分时段预约诊疗。完善在线支付、查询报告、信息推送等功能，实现线上线下医疗服务有效衔接，为群众提供更精准、更高质量的预约服务。

12.做到一患一诊室，给学生示教时，需征得病人同意，不在病人面前进行病情讨论、讲解。医务人员不得在公共场所谈论患者病情，不得以任何形式随意泄露病人病情、个人信息、病历资料等。

13.为放射检查患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。主动告知患者做好放射防护的必要性，为患者和陪检人员提供相应的放射防护用品（成人及儿童的铅衣、铅围脖、铅裙、防护眼镜等），对邻近照射点的敏感器官和组织（性腺、眼晶体、甲状腺、孕妇腹部等）进行屏蔽防护。

14.各诊区环境清洁、无异味,门诊、辅助检查科室区域卫生间提供卫生纸和洗手液，有条件的提供手烘干机。

15.做好患者随访服务，通过多种形式的随访服务，进一步了解门诊患者和住院患者需求，定期汇总分析，及时改进工作中的不足，提升服务质量。

（四）规范医疗质量管理

16.健全医疗机构内部质控机制，设立医疗质量管理委员会,质量管理组织决策执行机制健全，职责明确清晰。各级管理人员具备相应的管理知识和业务素养。健全以质量、安全、服务、管理、绩效为导向的医疗机构服务绩效评价体系和定期考核机制，实现精细化管理。

17.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

18.落实首诊负责制，保障患者诊疗服务的连续性。首诊医师应当及时作好医疗记录，保障医疗行为全程可追溯。

19.落实三级查房制度，住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

20.落实会诊制度，健全院内会诊管理相关制度与流程。对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。建立医师外出会诊管理档案，相关人员知晓并执行，对外出会诊管理有登记与备案。

21.落实值班和交接班制度，有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责并保证常态运行，明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间，当值医务人员中必须有本机构执业医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。值班人员应当确保通讯畅通。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

22.落实查对制度,涵盖患者身份识别、临床诊疗行为。设备设施运行和医疗环境安全等相关方面，每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

23.落实手术分级管理制度，健全手术分级管理工作制度和目录，建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案，对手术医师能力进行定期评估,动态调整手术权限。

24.落实医疗技术分类管理制度，有医疗技术分类目录和完整的医疗技术管理档案数据资料。健全诊疗新技术项目准入管理制度，包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管理程序，充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

25.落实危急值报告制度,分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，各环节无缝衔接且可追溯。制定危急值清单并定期调整，出具检查、检验结果危急值报告前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。

26.落实病历管理制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

27.落实抗菌药物分级管理制度，根据安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，把抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。建立分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

28.按照激素、麻醉药品、精神药品、抗菌药物、中成药、中药饮片等药物临床应用指导原则，全面加强管理,加强处方审核调剂，加大处方点评力度,做好用药监测和报告，促进临床合理用药。门急诊处方和病房（区）医嘱单的常规点评至少每月一次，其他专项处方点评至少每季度一次。

29.严格落实《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》，完善高值医用耗材使用院内点评机制和异常使用预警机制。

（五）规范护理服务

30.严格执行各项护理操作规范、规章制度，依据烟台市护理质控中心下发的质控标准，健全护理质量控制体系，促进护理质量的持续提升。

31.继续深入开展优质护理服务工作，二级以上综合及专科医院优质护理服务全覆盖。

32.制定各级各类护理人员的岗位说明书，明确工作职责、工作流程，落实护士层级管理，建立明确的考核奖励机制，提升专科护理质量。

33.规范临床责任制整体护理工作，护士层级与护理分级对应，全面掌握病情,探索医护协作的工作模式，为病人提供全程连续的护理服务。进一步规范住院患者入、出院护理服务流程，加强人文关怀和护患沟通，对患者实施个性化的健康教育，注重用药、检查、围手术期及疾病相关知识等指导，并能体现专科特色。

34.持续改善护理服务态度，提供规范服务，杜绝态度不热情、解释没耐心、服务不到位等现象。

（六）规范院感防控

35.健全医院感染管理组织，落实医院感染管理责任。加强感控队伍能力建设，完善激励机制,提高专兼职人员胜任力。

36.完善医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行技术操作规程和标准，有效预防和控制医院感染。

37.建立医院感染信息化管理系统，按照《医院感染监测规范》和《医院感染管理质量控制指标(2015版)》的要求，开展医院感染管理质量指标监测，针对感染高危因素及时采取干预措施。

38.按照《山东省医疗机构发热门诊设置规范（试行）》要求，规范预检分诊、发热门诊、隔离病房设置和管理。

39.针对多重耐药菌的诊断、报告、预防与控制等各个环节，制定并落实相关制度和措施。

40.完善消毒设备、消毒药品的管理,严格执行消毒工作规程，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》，做好清洗、消毒与灭菌检测工作，达到各环节质量控制和可追溯要求。

41.严格执行医疗废物管理和医院污水管理制度。做好医疗废物分类收集、转运、暂存、交接等各个环节的规范化管理。做好医院污水消毒、监测工作，保证医院污水达标排放。

（七）加强医疗安全风险防范

42.提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善工作制度、应急预案和工作流程，尤其是针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

43.对全体员工开展应对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急演练，确保员工掌握应急处置知识、技能。

44.以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。

（八）规范平安医院创建

45.建立医疗纠纷预警机制，制定医患沟通相关制度，加强病人投诉管理，实行“首诉负责制”，合理设置相应的办公场所，配备专职人员，二级以上医疗机构全部设置投诉管理部门统一承担投诉管理工作，提供电话、意见箱、网络等多种投诉途径，并在门诊大厅、住院处醒目位置及网站公布。

46.投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

47.医院接到投诉后及时调查核实、妥善处理，5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或者处理意见。

48.全面推行医疗责任保险工作，不断完善医疗纠纷调解机制，探索建立风险共担模式，公立医疗机构均需参加医疗责任保险，鼓励民营医疗机构一并参加医疗责任保险。

49.强化医院安保防范措施，增强突发事件处置能力。二级以上医院设立警务室，在医院的重点场所，安装监控设备，升级监控系统。

（九）规范医疗宣传行为

50.在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时，要严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

（十）加强员工培训

51.医疗机构对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。

52.医疗机构对卫生专业技术人员开展岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（2023年2月-3月）。市卫生健康局研究制定活动方案，明确活动安排，进行工作部署和动员启动。

（二）组织实施阶段（2023年3月—10月）。

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2023年3-4月。本阶段重点加强医疗机构依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“医疗服务质量提升效益年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2023年5-8月。本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立医疗机构医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为2023年9-10月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成医疗机构管理的长效机制。对在“医疗服务质量提升效益年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的医疗机构给予表扬，树立模范和典型，带动和促进医疗机构为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

（三）总结交流阶段（2023年11-12月）。市卫生健康局对“医疗服务质量提升效益年”活动开展情况进行总结，开展典型选树和经验交流，宣传、推广好的做法和先进经验，惩处违法执业的不良行为，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

七、工作要求

（一）提高思想认识。各医疗机构要以深入落实“以人民健康为中心”的理念，充分认识开展“医疗服务质量提升效益年”活动对于保障人民群众健康权益，促进医疗机构健康有序发展的重要意义，紧扣医疗机构发展的关键问题，突出补短板、强弱项、提质量，提升医疗机构管理能力，规范服务行为，保障质量安全，不断满足人民群众多样化、多层次的医疗健康服务需求。

（二）完善工作机制。各医疗机构要以本次活动为契机，按照健全现代医院管理制度要求，全面梳理自身工作，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，加强各环节自律，提升自身服务能力和水平。

（三）营造良好氛围。市卫生健康局将对活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的典型。

（四）建立长效机制。市卫生健康局将结合“医疗服务质量提升效益年”活动，对照目标、任务和要求，探索建立我市医疗机构管理长效机制，将各级各类医疗机构纳入全市医疗质量管理与控制。