2016年7月7日9时30分左右，莱州市吉星机件制造厂离心机操作工潘余杰在车间加工机件时，被离心机磨具顶牌击中胸部，经莱州市人民医院抢救无效死亡，直接经济损失60余万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，莱州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、沙河镇政府有关人员组成的市政府事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对此起事故立案调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。在充分研究讨论的基础上形成如下意见：
一、事故发生单位基本概况
莱州市吉星机件制造厂（以下简称吉星制造厂）坐落于莱州市沙河镇河刘村，成立于2011年9月6日，投资人：杨瑞云（女）；类型：个人独资企业，业务范围：加工、销售机械配件。现有从业人员8人，实际负责人是杨瑞云的丈夫刘洪涛，杨瑞云不参与生产经营。该厂营业执照注册地沙河镇河刘村，发生事故地点在沙河镇河贾家村，相距300米左右，是该厂铸造离心机车间。发生事故的离心机为刘洪涛从二手市场购买，改造后用于生产，无设备合格证。吉星制造厂已纳入沙河镇生产经营单位“实名制”监管范围，日常由该镇包片协管员进行安全检查，并按计划进行了检查。
二、事故发生的经过及抢救情况
2016年7月7日上午9时左右，吉星制造厂职工刘书春和潘余杰在铸造离心机车间共同加工机件铜套。9时30分左右，刘书春在离心机南侧上丝杠，潘余杰在离心机旁边安装模具。刘书春被地面工具（一把方头铁锤）绊了一下，没站稳手扶住了离心机铁杆触碰到了启动按钮，离心机突然启动高速旋转，模具顶牌飞出击中潘余杰。刘书春立即按住停止按钮，发现潘余杰面朝上侧倒在离心机西侧地面上，刘书春招呼其他工人过来查看抢救，其中一名工人打了“120”急救电话，并电话报告了厂长刘洪涛。“120”急救车还未到，刘洪涛安排人员将潘余杰送往莱州市人民医院进行抢救，经抢救无效死亡，经医院诊断死亡原因是胸部挤压伤，头外伤。
事故发生后，该公司主要负责人刘洪涛未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，私下与死者家属协商达成了赔偿协议。
莱州市安全生产监督管理局于7月11日接到事故举报，经核查属实，将事故基本情况上报莱州市人民政府。
三、事故发生的原因及事故性质
经公安部门现场勘查和询问有关人员，排除了他杀和自杀因素。事故调查组经过调查认为，事故发生的原因主要有以下几个方面：
（一）直接原因
潘余杰和刘书春共同操作离心机加工铜套，在潘余杰没有装夹好模具、扣上安全盖的情况下，刘书春误碰离心机启动按钮，离心机突然启动，模具顶牌飞出击中潘余杰胸部是导致本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、吉星制造厂企业主体责任落实不到位，未配备安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育培训，管理不规范，离心机安全防护不到位，未在设施设备上设置安全警示标志，离心机设备从二手市场购买自改自用，无使用说明书，无合格证，存在严重生产安全事故隐患。
2、沙河镇政府对吉星制造厂安全生产日常检查不到位，监管责任不落实，未发现企业存在的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，莱州市吉星机件制造厂“7.7”机械伤害事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
本着吸取教训、强化安全生产监管和责任追究的原则，对有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）对相关责任人员的处理建议
1.刘书春，吉星制造厂离心机操作工，未经安全生产教育培训，安全意识差，误碰离心机启动按钮，导致事故发生，建议吉星制造厂按照规章制度予以处罚，处理结果报莱州市安监局备案。
2.刘洪涛，吉星制造厂厂长，未健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位安全生产工作不到位，事故发生后未向有关部门及时、如实报告生产安全事故，有瞒报行为。对事故的发生负有主要领导责任。建议移交司法机关，对其是否构成重大责任事故罪进行立案调查，并依据《安全生产法》第九十一条之规定，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.吉星制造厂未配备安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育培训，管理不规范，现场安全防护不到位，离心机设备从二手市场购买自改自用，存在严重生产安全事故隐患，在本次事故中负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，由莱州市安全生产监督管理局对吉星制造厂处以50万元人民币行政罚款。依据《安全生产法》第一百零八条之规定，责令其停产停业整顿，如仍不具备安全生产条件，提请市政府对该企业予以关闭，相关部门吊销其有关证照。
2. 沙河镇政府对属地企业安全生产日常监管不到位，建议向市政府安委会作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
为汲取事故教训，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保安全生产，提出如下要求。
（一）吉星制造厂停产停业进行安全生产教育整顿，吸取事故教训，依据法律法规的要求健全本单位安全生产责任制，严格制定安全生产规章制度和操作规程。切实加强从业人员的安全教育培训，加强生产经营现场的安全管理，对不合格设备予以拆除。根据“大快严”活动和“两个体系”建设相关要求，切实落实企业主体责任，排查风险隐患、落实整改措施、严防事故再次发生。
（二）沙河镇政府要认真履行属地安全监管职责，将吉星制造厂纳入重点监管范围。结合近期安全生产各种会议、各项活动的要求，加大排查力度，对危险性较大的重点行业、重点领域和重点部位要进行全方位的安全检查。坚持“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主的原则”，对照隐患排查治理的各项要求督促企业落实主体责任，督导吉星制造厂完善安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，跟踪检查整改情况，确保安全生产。
（三）各有关部门要深刻吸取事故教训，全面落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，举一反三，采取有力措施，加强对中小企业安全生产工作的监督指导，确保监督检查到位、责任落实到位。
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