一、背景
为有效解决困难群众和大病患者面临的高额医疗费用负担问题，防范化解因病致贫返贫风险，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，推动建立更公平、更可持续的多层次医疗保障体系，莱州市根据国家和省、烟台市相关部署要求，结合本市实际，制定本实施方案。该方案旨在聚焦重特大疾病保障，提升医疗救助托底能力，切实增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。
二、依据
本实施方案主要依据以下国家和省、市级文件精神制定：
1.《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）；
2.《国家医疗保障局等七部委关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）；
3.《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）；
4.《烟台市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（烟政办发〔2022〕25号）。
三、目的
（一）根本目的
聚焦减轻困难群众和大病患者重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众获得必需的基本医疗保障，不影响基本生活。
（二）具体目标
增强基本医保、大病保险、医疗救助（三重制度）的综合保障功能。实现医疗救助范围、标准、经办服务、信息系统的“四统一”。促进三重制度与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建多层次医疗保障体系。
四、政策核心内容
方案的核心在于构建和完善以基本医保为基础、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次保障体系，并对困难群体实施精准倾斜保障。主要举措包括：
（一）精准识别救助对象
明确将特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫致贫监测对象，以及因高额医疗费用导致基本生活严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）纳入医疗救助范围，实行分类救助。身份认定信息由民政、农业农村部门提供共享。
（二）落实参保资助政策
对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫致贫监测对象参加居民基本医保的个人缴费部分给予全额资助，确保其应保尽保。
（三）强化三重制度保障
1.基本医保：完善制度，巩固住院待遇，规范并加大门诊慢特病保障力度。
2.大病保险倾斜：费用额度补偿倾斜，对特困、低保、返贫致贫人口中的职工和居民，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线；特殊药品补偿倾斜，上述人群使用大病保险特殊药品，取消2万元起付线，报销比例80%，封顶线40万元。
3.医疗救助托底：分类救助，特困人员100%、低保对象80%、返贫致贫人口70%报销政策范围内个人负担费用，年度限额3万元。低保边缘及监测对象，政策范围内个人负担费用超过3000元部分按50%救助，年度限额2万元；再救助（二次保障），特困、低保、返贫致贫人口经前述报销后，个人负担超5000元部分再按70%报销，年度限额2万元。低保边缘及监测对象，个人负担超1万元部分再按70%报销，年度限额2万元；依申请救助（因病致贫重病患者），经认定，个人负担超1万元部分按60%救助，年度限额3万元（追溯申请前12个月）。
五、补充说明
我市现执行的基本医疗保险政策均由上级医保部门统一制定，本级医疗保障局无制定政策权限。我市根据《关于做好2024年居民基本医疗保障有关工作的通知》（烟医保发〔2024〕20号）要求，对文件进行了调整，具体内容如下：
自2025年起，特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民，其居民大病保险起付标准由原7000元调整为为9000元，个人负担的符合医保政策规定的医疗费用9000元以上(含9000元)、10万元以下的部分给予65%的补偿。
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