莱州市医疗保障局关于印发《莱州市长期护理保险专项治理实施方案》的通知

莱州市医疗保障局关于印发《莱州市长期护理保险专项治理实施方案》的通知

莱医保发[2023]2号

为进一步抓实审计问题整改，保障参保人员合法权益，规范承办商业保险机构和定点医护机构服务行为，提高长期护理保险（以下简称“长护保险”）资金使用效益，维护资金安全，根据烟台市医疗保障局工作要求，现就莱州市范围内开展长期护理保险专项治理制定如下实施方案：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，对照《烟台市长期护理保险三方服务协议》，结合省、市审计发现问题和投诉举报线索，重点对2019年1月以来医保经办机构、承办商业保险机构和定点医护机构三方协议履行情况开展专项检查，在全市范围内处理处罚一批违规使用长护保险资金的医护机构，形成有效震慑。通过专项治理，进一步压实各方责任，规范长期护理保险定点医护机构准入评估、承办商业保险机构人员配置和护理等级评定、定点医护机构医护服务和长护保险资金使用，提升长护保险资金管理水平和保障效能，筑牢“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管防线，维护长护保险资金安全，推动长护保险高质量发展。

二、治理内容

（一）医保经办机构。按照《烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理办法》规定，对纳入协议管理的定点医护机构申请受理、床位数量、人员配备、设施设备、评估档案等进行复核检查。

（二）商业保险机构。按照《烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理考核办法》规定，对商保机构关于定点医护机构日常考核（稽核）和年终考核档案进行检查；对资金拨付、预留费用兑付以及协议履行等进行检查。

（三）定点医护机构。聚焦长护保险资金使用违规违约行为常见问题和高发领域，重点检查财务会计制度、床位和人员配备、标准化服务、价格收费以及是否存在伪造医疗文书、财务票据、虚构护理服务、冒名顶替等骗取长护保险资金情况。

通过分类施策、精准监管，重点治理2019年1月1日以来以下行为：

（一）定点医护机构评估及失能等级评估问题。

医保经办机构、商保机构在定点医护机构评估过程中是否存在流程不符合规定、申报材料核查不实，定点医护机构设施配备与实际不符，将不符合长护保险定点标准的医护机构纳入定点等，导致长护保险资金损失。商保机构是否存在失能等级评估不合规，是否存在将不符合失能等级标准的参保人员纳入相应长护保险待遇保障，或对定点医护机构动态评估督导不力致使待遇享受人未及时调整失能等级或享受待遇与实际不符等问题，导致长护保险资金损失。

（二）费用监管方面问题。

1.专护、院护。定点医护机构是否存在虚假提供服务、虚假收费、超标准收费、分解收费、提高享受长护保险待遇人员收费标准、长护保险资金使用不合规、日常照护费用未按标准抵扣、违规返还照护费用等行为。

2.巡护。定点医护机构是否存在虚假服务、虚假打卡、服务时长与频次不足、违规向护理对象发放补助或赠送其他实物及代金券等行为。

三、治理措施 

（一）开展自查自纠（2月20日－2月28日）

1.定点医护机构自查自纠。 

定点医护机构对照长期护理保险有关政策及“三方协议”等规定，对 2019 年以来长护保险资金使用情况全面开展自查自纠，重点检查财务会计制度、床位和人员配备、标准化服务、价格收费以及是否存在伪造医疗文书、财务票据、虚构护理服务、冒名顶替等骗取长护保险资金情况。发现问题后要及时纠正不规范使用行为，违规使用的长护保险资金要主动退回。各区市医保经办机构要对自查自纠情况进行督导检查，对主动发现问题、退回违规长护保险资金并及时整改到位的，可以按规定从轻、减轻或免予处罚或处理。对自查自纠不认真、不负责、不落实，或敷衍塞责、流于形式的定点医护机构要上报市医保部门，及时约谈、通报并列为重点检查对象。各定点长护机构于 3 月 2 日前将定点医护机构的自查自纠情况形成问题清单和工作报告加盖公章报莱州市医保中心稽核科。

2.商保机构进行失能等级评估及资金拨付情况自查自纠。

商保机构对目前在床人员失能等级评估工作进行自查，抽取5%的失能评估视频，结合申请病例等材料，按照现场评估相关标准进行复核，发现未按规定履行评估程序或将不符合失能等级标准的参保人员纳入长护保险待遇的，对相关责任人进行教育培训，根据复核情况对相关待遇享受人员重新进行失能评估。同时要对资金拨付情况、预留费用兑付情况以及协议履行情况进行自查。商保机构于 3 月2 日前将自查自纠情况形成问题清单和工作报告加盖公章报莱州市医保中心稽核科。

3.医保经办机构要依照长期护理保险有关政策对纳入协议管理医护机构的申请受理、床位数量、人员配备、设施设备、评估档案等资料进行复核，对辖区内定点医护机构评估情况进行督导检查，重点关注护理机构和养老机构的相关资质。

（二）开展专项检查（3月1日至3月31日）

1.交叉检查。由烟台市医保局牵头，联合区市医保部门及商保机构对各区市定点医护机构评估情况和协议履行情况进行交叉检查。

2.定点医护机构评估及失能等级评估情况抽查。由市医保中心牵头，各区市医保经办机构配合，检查各区市定点评估准入工作存在的问题；组织专家通过抽查失能等级评估视频及病历等评估材料检查是否存在不合规问题。

3.商保机构资金使用情况评估抽查。由烟台市医保局牵头，联合区市医保部门对商保机构日常考核（稽核）和年终考核档案进行检查，对资金拨付情况、预留费用兑付情况以及协议履行情况进行检查。

（三）结果处理

1.违规违约问题处理。对检查中发现的定点医护机构违规违约使用长护保险资金行为，视情节轻重予以暂停结算、不予拨付费用、不予支付或追回已支付的长护保险费用、扣减考核分数及中止、解除协议等处理；对商保机构存在失能等级评估违规问题的，按照协议考核办法纳入年度考核处理；对定点医护机构评估中发现违规问题的，由医保经办机构协同商保机构限期整改。

2.加强业务培训。医保经办机构要督导商保机构对定点医护机构开展长护保险业务培训，规范提升业务服务能力和水平。

四、相关要求 

（一）提高思想认识。建立长期护理保险制度是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。管好用好长护保险资金是推动长期护理保险高质量发展的重要保障。医保、商保、长护机构三方要充分认识专项治理工作的重要性，提高政治站位，扛牢主责主业，抓实问题整改，确保专项治理取得实际成效。

（二）加强组织领导。烟台市医保部门统一调配人员，成立治理工作领导小组和检查小组，负责督导专项治理行动进展情况。莱州市医保部门将成立工作专班，按照规定的时间节点，抓实各阶段各环节工作。医保部门是长期护理保险专项治理工作的第一责任人，要切实承担起属地管理责任，做好辖区内商保机构、定点医护机构的监督检查和问题整改工作。

（三）抓实问题整改。对主动发现问题、及时整改并退回违规资金的，可以按规定从轻、减轻或免予处罚。对拒不整改或整改不到位的，医保部门要严格按照《医疗保障基金使用监督条例》和《服务协议》进行处理，涉嫌违法的，按规定移交司法机关。

莱州市医疗保障局

2023年2月21日